Le complicanze degli accessi vascolari centrali a lungo termine (PICC, Midline, CICC, Port, FICC) si dividono in tre grandi categorie: meccaniche, infettive e trombotiche. La prevenzione, il riconoscimento precoce e la gestione tempestiva sono fondamentali per ridurre la morbilità del paziente e prolungare la durata del dispositivo.
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Complicanze Meccaniche
Occlusione del Catetere
L'occlusione è la complicanza meccanica più frequente. Si distingue in:
- Trombotica: formazione di trombo intra-luminale (più comune)
- Non trombotica: piegatura (kinking), precipitazione di farmaci o lipidi, posizione scorreta della punta
- Parziale: possibilità di infondere ma non aspirare (può indicare fibrin tail)
- Totale: impossibilità di infondere e aspirare
🔧 Gestione
- Verificare assenza di kinking esterno e posizione del paziente
- Tentare aspirazione con siringa da 10 ml (no pressione positiva)
- Valutare rx torace per verifica posizione punta
- Considerare instillazione di Alteplasi 1-2 mg (tempo di contatto: 30-120 min) per occlusione trombotica[1]
- Se occlusione da lipidi: etanolo 70% o NaOH 0,1M
- Se occlusione da farmaci: HCl 0,1M o NaHCO₃
Malfunzionamento / Dislocazione
- Riflusso ematico: punta mal posizionata o trombosi parziale
- Migrazione primaria: avviene in sede di impianto (subito)
- Migrazione secondaria: successiva, correlata a variazioni pressione intratoracica, starnuti, vomito
- Dislocazione esterna: fuoriuscita di cm di catetere dalla sede di inserzione
- Flip della punta del Port: inversione dell'ago di Huber
📋 Prevenzione
- Verifica radiologica della punta post-impianto (giunzione CAD)
- Monitoraggio dei cm esterni ad ogni accesso
- Fissaggio adeguato con dispositivo di stabilizzazione
- Educazione paziente: evitare sforzi improvvisi
Rottura / Frattura del Catetere
Può essere esterna (visibile, gestibile) o interna (embolia da catetere — emergenza).
- Causa più comune: uso di siringhe < 10 ml (pressione eccessiva)
- Sindrome da pinch-off: compressione tra clavicola e prima costola (CICC succlavia)
- Embolia da catetere: frammento migra nel cuore destro o in arteria polmonare
🚨 Emergenza — Embolia da Catetere
- Clampare immediatamente il catetere
- Posizionare paziente in Trendelenburg sul lato sinistro
- Allertare medico e radiologia interventistica
- Recupero percutaneo del frammento (loop snare)
💡 Regola d'oro
Usare sempre siringhe ≥ 10 ml. Non forzare mai in caso di resistenza. Non usare pompe ad alta pressione su cateteri non Power-Injectable.
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Complicanze Infettive
💡 Le CLABSI (Central Line-Associated Bloodstream Infections) rappresentano una delle principali cause di morbilità nosocomiale. Il tasso target è < 1 per 1000 giorni-catetere secondo le linee guida CDC/NHSN.[2]
Classificazione delle Infezioni
| Tipo | Definizione | Score / Criteri | Gestione |
|---|---|---|---|
| Infezione sito uscita | Iperemia, edema, dolenzia ≤ 2 cm dal punto di uscita. Coltura positiva senza batteriemia. | Score 1–2 Iperemia < 2 cm² |
Trattamento topico. Aumento frequenza medicazione. Monitoraggio stretto. Conservare il catetere. |
| Infezione locale grave | Suppurazione, secrezione purulenta, iperemia > 2 cm. Possibile estensione tunnel. | Score 3 Iperemia + pus |
Coltura punta + emocoltura. Valutare rimozione urgente. Antibioticoterapia sistemica. |
| Infezione tunnel | Eritema, edema, dolenzia lungo il tragitto sottocutaneo del catetere, > 2 cm dal sito uscita. | Clinica + ecografia | Rimozione del catetere. Antibioticoterapia 7–10 giorni. |
| CLABSI | Batteriemia/fungemia non correlata ad altra fonte in paziente con catetere ≥ 2 gg. Almeno 1 emocoltura positiva + segni/sintomi. | Criteri NHSN/CDC | Rimozione catetere (salvo salvage selezionato). ATB sistemica 7–14 gg (14+ per S. aureus/Candida).[3] |
| Infezione tasca Port | Infezione della tasca sottocutanea del port con eritema, tumefazione, dolenzia. Può esitare in fistolizzazione. | Clinica + eco | Rimozione port + ATB. Non tentare salvage. |
Principali Microorganismi
⚡ Alta priorità
- Staphylococcus aureus (MRSA)
- Candida spp.
- Pseudomonas aeruginosa
- Enterobatteriacee MDR
→ Rimozione sempre raccomandata
⚠️ Valutare caso per caso
- Staphylococcus coagulasi-neg.
- Enterococcus spp.
- Klebsiella pneumoniae
- E. coli
→ Salvage possibile se risposta ATB
✓ Bassa virulenza
- SCN (se singola coltura)
- Corynebacterium spp.
- Bacillus spp.
→ Spesso contaminanti, rivalutare
Bundle Prevenzione CLABSI
🔵 Durante l'impianto
- Massima barriera sterile (MBS): camice, guanti, mascherina, cuffia, telo fenestrato grande
- Antisepsi cute con Clorexidina gluconato 2% in alcool isopropilico
- Preferire accesso ecoguidato
- Evitare accesso femorale (maggior rischio infettivo)
- Rimuovere il catetere non più necessario[4]
🟢 Nella gestione quotidiana
- Igiene mani (OMS 5 momenti) prima di ogni accesso
- Disinfezione hub con "scrub the hub" (CHX 2% o alcool 70%, 15 sec)
- Medicazione trasparente ogni 7 gg, garza ogni 48h
- Uso di tappi antimicrobici (CHX)
- Linee infusive: sostituzione secondo protocollo
- Valutazione giornaliera della necessità del catetere
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Complicanze Trombotiche
La trombosi venosa profonda correlata al catetere (CRT – Catheter-Related Thrombosis) è riportata in letteratura con incidenza variabile dal 2% al 67% a seconda della metodica diagnostica (clinica vs eco). È più frequente nei pazienti oncologici.[5]
Trombosi Venosa Profonda Correlata al Catetere (CRT)
Fattori di rischio
- Neoplasia attiva (RR 4–6×)
- Terapia con EPO, ormoni, chemioterapici
- Accesso a sinistra (vena succlavia/basilica sinistra)
- Catetere di grande calibro rispetto al vaso
- Punta non in posizione ottimale (non in CAD)
- Precedente CRT o TVP
- Trombofilia nota
- Immobilizzazione prolungata
Sintomi e diagnosi
- Edema braccio/collo omolaterale
- Dolore e/o tensione dell'arto
- Circolo collaterale visibile
- Occlusione del catetere (spesso associata)
- Febbre di bassa entità
🔍 Gold standard diagnostico
Ecografia venosa con compressione del distretto interessato. L'angioTC è riservata ai casi con sospetto di TVP centrale (vena cava superiore, vene innominate).
Gestione della CRT
Tromboflebite / Flebite Chimica
Più frequente con i Midline e i cateteri periferici. Si manifesta con il tipico cordone venoso dolente, eritema e calore lungo il decorso del vaso.
Cause principali
- Meccanica: trauma da inserzione, calibro eccessivo
- Chimica: farmaci irritanti/vescianti, osmolarità > 900 mOsm/L, pH estremi
- Batterica: colonizzazione hub o cute
- Post-trombosi: flebite da ricanalizzazione
📊 Scala VIP (Visual Infusion Phlebitis)
| Score 0 | Nessun segno — OK |
| Score 1 | Lieve dolore o eritema — Osservare |
| Score 2 | Dolore + eritema/edema — Rivalutare |
| Score 3 | Tutti i segni + cordone palpabile |
| Score 4-5 | Tessuto duro, pus — Rimozione urgente |
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Riferimenti Bibliografici e Fonti
- Occlusione — Trombolisi: Dariushnia SR, et al. Quality Improvement Guidelines for the Management of Occluded Central Venous Access Devices. J Vasc Interv Radiol. 2021;32(11):1572-1580. DOI: 10.1016/j.jvir.2021.07.009
- CLABSI — Definizioni e sorveglianza: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). NHSN Patient Safety Component Manual: Central Line-Associated Bloodstream Infection (CLABSI) Event. Updated January 2024. www.cdc.gov/nhsn
- CLABSI — Trattamento antibiotico: Mermel LA, et al. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection. IDSA Guidelines. Clin Infect Dis. 2009;49(1):1-45. DOI: 10.1086/599376
-
Bundle prevenzione CLABSI: O'Grady NP, et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. CDC/HICPAC. 2011 (updated 2017). cdc.gov
Anche: Marschall J, et al. SHEA/IDSA Practice Recommendation: Strategies to Prevent Central Line–Associated Bloodstream Infections in Acute Care Hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35(7):753-771. -
Trombosi catetere-correlata — Incidenza e epidemiologia: Verso M, Agnelli G. Venous Thromboembolism Associated with Long- and Short-Term Central Venous Catheters. J Clin Oncol. 2003;21(19):3665-3675.
Anche: Blom JW, et al. Malignancies, Prothrombotic Mutations, and the Risk of Venous Thrombosis. JAMA. 2005;293(6):715-722. -
CRT — Anticoagulazione (durata e scelta farmaco): Kearon C, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016;149(2):315-352.
Anche: Lyman GH, et al. American Society of Clinical Oncology Guideline: Recommendations for Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients with Cancer. J Clin Oncol. 2013;31(17):2189-2204. -
CRT — Rimozione del catetere: Linnemann B. Management of Complications Related to Central Venous Catheters in Cancer Patients. Hamostaseologie. 2015;35(4):349-357.
Anche: Farge D, et al. International Clinical Practice Guidelines Including Guidance for Direct Oral Anticoagulants in the Treatment and Prophylaxis of Venous Thromboembolism in Patients with Cancer. Lancet Oncol. 2016;17(10):e452-e466. - Prevenzione trombosi — Punteggio Khorana: Khorana AA, et al. Development and Validation of a Predictive Model for Chemotherapy-Associated Thrombosis. Blood. 2008;111(10):4902-4907. DOI: 10.1182/blood-2007-10-116327
📋 Linee Guida Nazionali e Societarie
- GAVeCeLT (Gruppo Accessi Venosi Centrali a Lungo Termine) — www.gavecelt.it — Raccomandazioni italiane su PICC, Midline, Port e cateteri venosi centrali.
- INS (Infusion Nurses Society) — Infusion Therapy Standards of Practice. J Infus Nurs. 2021;44(1S Suppl 1):S1-S224.
- ESPEN — Linee guida sulla nutrizione parenterale e gestione accessi vascolari: www.espen.org
- ECRI Institute — Linee guida prevenzione CLABSI e gestione complicanze. www.ecri.org
- NICE (UK) — Vascular Access Devices: Preventing and Managing Complications. Evidence review, 2020. www.nice.org.uk
⚠️ Nota: Le informazioni contenute in questa guida hanno scopo didattico e di supporto clinico. Non sostituiscono il giudizio clinico individuale né le politiche locali dell'istituzione. Fare sempre riferimento alle linee guida aggiornate e ai protocolli aziendali.